Suivi des malades sous ventilation non invasive : indications, outils de monitoring et apports des données ventilatoires

La ventilation non invasive (VNI) occupe aujourd’hui une place centrale dans la prise en charge des patients atteints de maladies respiratoires chroniques compliquées d’insuffisance respiratoire chronique (IRC). Son utilisation, initialement centrée sur les décompensations, s’est progressivement étendue au traitement au long cours de l’IRC, notamment dans la BPCO sévère, les maladies neuromusculaires et le syndromes obésité-hypoventilation (SOH).

1. Indications de la VNI

Chez les patients atteints de BPCO, la VNI est indiquée en cas d’hypoventilation alvéolaire sévère (> 52-54 mmHg) et persistante deux à quatre semaines après un épisode d’exacerbation aiguë de BPCO. Les études récentes soulignent l’intérêt chez certains patients d’une VNI à haute pression, visant une réduction de la PaCO₂, permettant alors une amélioration de la survie, une réduction des exacerbations et une meilleure qualité de vie.
Dans les maladies neuromusculaires (sclérose latérale amyotrophique (SLA), dystrophies musculaires, myopathies), la VNI est initiée dès l’apparition de signes suggérant une faiblesse diaphragmatique (signes fonctionnels : CVF < 50% de la valeur prédite, orthopnée, dyspnée au repos), une hypoventilation nocturne ou une hypercapnie diurne débutante. Dans le SOH, elle constitue, avec la CPAP, une pierre angulaire de la prise en charge. En cas de syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) associé au SOH, ce qui est observé dans plus de 80% des cas, une PPC (Pression Positive Continue) est recommandée. En l’absence de SAHOS, la VNI est proposée en première intention.
De façon générale, l’objectif de la VNI à domicile est de corriger l’hypoventilation alvéolaire, réduire la charge des muscles respiratoires et prévenir les complications de l’IRC.

2. Suivi des patients : méthodes invasives et non invasives

Le suivi clinique repose sur une évaluation multidimensionnelle intégrant symptômes, tolérance et efficacité ventilatoire.
Les méthodes invasives, principalement l’analyse des gaz du sang, constituent l’outil le plus robuste pour évaluer la correction de l’hypercapnie et de l’hypoxémie

Les méthodes non invasives sont de plus en plus accessibles en hospitalisation de jour ou en consultation grâce au soutien des prestataires de santé et permettent un suivi plus fréquent:

• L’oxymétrie nocturne offre une mesure simple de la saturation pulsée en oxygène, utile pour dépister des désaturations résiduelles.
• L’oxycapnographie transcutanée permet une estimation continue et non invasive de la PtcCO₂, particulièrement informative dans les stades précoces d’hypoventilation ou pour vérifier l’efficacité de la VNI au cours du sommeil.

Ces approches complémentaires facilitent un suivi rapproché, mais leur précision peut être influencée par des facteurs techniques ou physiologiques.

3. L’émergence des données de ventilateur : opportunités et limites

Les ventilateurs de domicile modernes fournissent désormais un large jeu de données : IAH (indice d’apnées/hypopnées), fuites estimées, volume courant, fréquence respiratoire, temps inspiratoire, ainsi que des courbes détaillées de pression et de débit. L’analyse de ces signaux offre la possibilité de mieux comprendre les interactions patient-ventilateur, d’identifier des asynchronies (inefficacité du déclenchement, double déclenchement, auto-cycling) ou des fuites excessives, et d’optimiser les réglages à distance ou en consultation.

Cependant, ces données restent pour certaines des estimations et sont donc à interpréter avec réserve. Les algorithmes intégrés diffèrent selon les fabricants et peuvent sous-estimer ou masquer certains événements. Ainsi, même si ces outils améliorent le suivi quotidien, ils ne permettent pas toujours d’évaluer avec précision la qualité réelle de la ventilation pendant le sommeil.

Pour les situations complexes — suspicion d’hypoventilation résiduelle, d’asynchronies persistantes ou d’échec d’adaptation — un examen de référence demeure indispensable : la polygraphie ventilatoire sous VNI, incluant l’analyse du flux ventilatoire, des sangles thoraco-abdominales et des signaux ventilatoires bruts. Cet examen constitue aujourd’hui le gold standard pour explorer les interactions patient-machine et guider une ré optimisation fine des réglages de la VNI. Elle peut se faire en hospitalisation conventionnelle ou en ambulatoire.

 

Auteur : Claire JAQUET, Infirmière de Pratique Avancée. Département de Pneumologie, CHRU NANCY.

A propos de la formation : « Savoir surveiller un malade ventilé à domicile »

Faculté de médecine Pitié Salpêtrière- Paris- Novembre 2025