Editorial ARAIRLOR – Janvier 2022

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Editorial ARAIRLOR – Janvier 2022

« Faire face »

Les infections respiratoires. Rappels et plaidoyer pour la prévention et la vaccination.

Nous aurions aimé limiter cet éditorial, qui est un nouvel exercice au seuil d’une nouvelle année, à des seuls souhaits chaleureux et sincères de bonheur, de santé et de prospérité pour tous, et c’est bien évidemment le cas. Alors pourquoi commencer ainsi, par la devise de Georges Guynemer, grand as de la chasse française, disparu au combat en 1917 ?

Depuis pratiquement deux ans, une pandémie mondiale sévit, la COVID 19 due au SARS COV 2. Les êtres humains, comme tous les êtres vivants, ont été confrontés de tous temps aux infections respiratoires.        

La prévention demeure en Médecine la priorité que ce soit comme ici pour les infections respiratoires ou pour les inhalations de substances nocives (tabac, pollution, exposition professionnelle ou environnementale).

Rappelons quelques faits simples concernant les infections respiratoires. Evitons que des raisonnements dépourvus de toute assise scientifique entraine une désinformation, une confusion et une exacerbation inutile et coupable de l’anxiété légitime de chacun.

L’identification des microbes date du XIXe siècle, le siècle de Pasteur et de Koch. La bactériologie et la virologie se sont ensuite considérablement développées pour identifier les agents infectieux et, si possible, les traiter. Dans l’histoire, la tuberculose ou la peste ont définitivement marqué les esprits. La tuberculose n’a toujours pas disparu…

Les agents infectieux en cause sont soit des virus, soit des bactéries, plus rarement des champignons, notamment chez les personnes immunodéprimées. Ils font partie de notre environnement. Par l’air que nous respirons, les voies respiratoires sont une porte d’entrée fréquentes des infections. Les infections respiratoires sont donc parmi les plus fréquentes pour l’être humain.

Elles peuvent être de gravité majeure surtout aux âges extrêmes de la vie, ou sur certains terrains parmi lesquels l’insuffisance respiratoire chronique, l’immunodépression, l’obésité…

Pour se développer les virus doivent pénétrer dans les cellules et les utiliser pour se répliquer.

Les bactéries ont une capacité de réplication autonome. Elles se trouvent dans notre environnement, l’organisme vivant facilitant l’accès à des ressources indispensables à leur prolifération.

Les agents infectieux ne sont pas immuables, ils peuvent varier ou muter. Ces variations et mutations occasionnent des difficultés de prévention (diminution d’efficacité des vaccins) et de traitement (résistances aux antibiotiques).

Les infections respiratoires sont donc un facteur d’aggravation des maladies respiratoires chroniques et une source de mortalité. Elles constituent un véritable problème de santé publique connu depuis des décennies.

La gravité d’une infection respiratoire dépend de « l’agressivité » des agents infectieux, de leur contagiosité, et des capacités de défenses des personnes contaminées.

Les défenses immunitaires diminuent avec l’âge, en cas de maladies chroniques ou sous l’effet de certains médicaments comme les corticoïdes au long court et les immunosuppresseurs.

Dans certains cas, des facteurs génétiques ont pu être mis en évidence. Malheureusement il n’est pas possible de déterminer pour chaque individu son propre risque face aux infections respiratoires.

On sait en revanche que les populations à risque doivent être protégées d’une manière plus spécifique que d’autres.

La lutte contre les infections respiratoires est donc une nécessité. Il s’agit de s’en protéger individuellement et collectivement. Cette lutte consiste à :

  • Limiter les réservoirs d’agents infectieux.
  • Stopper la transmission (la contamination) par des règles d’hygiène simples : le lavage des mains avec les solutés hydroalcooliques et le port du masque pour éviter la dissémination des agents infectieux. Au XIX -ème siècle, avant même que les microbes ne soient connus et identifiés, le lavage des mains avait démontré son efficacité pour diminuer la transmission des infections.

Face à une infection il y a deux options thérapeutiques possibles : le traitement préventif et le traitement curatif.

  • Le traitement curatif s’adresse à une maladie infectieuse déjà déclarée.

Le traitement de la maladie cible l’agent causal : les antibiotiques contre les bactéries, les antifongiques contre les champignons et dans quelques cas les antiviraux contre les virus.

L’utilisation des antibiotiques repose sur des règles parfaitement codifiées depuis plusieurs décades. Il y a des traitements de présomption : c’est le cas des traitements effectués en médecine de ville. Elle se fonde sur la connaissance des germes en cause. Ce sont les antibiothérapies de première intention.

Pour les infections sévères, celles qui justifient l’hospitalisation et qui peuvent conduire en réanimation, ou en soins intensifs, on essaye par des prélèvements sanguins ou respiratoires ou oropharyngés d’identifier le germe responsable. Cette identification du germe responsable n’est pas toujours possible.

Les antibiotiques sont apparus à la fin de la 2ème guerre mondiale. Parfois dénigrés, il faut rappeler avec force une évidence : Ils ont contribué à sauver énormément de vie et sont absolument indispensables dans beaucoup de situations.

On doit néanmoins se rappeler des limitations suivantes :

  1. Il n’existe pas d’antibiotiques efficaces sur toutes les bactéries.
  2. L’utilisation des antibiotiques doit être contrôlée pour éviter l’apparition de germes résistants. L’utilisation des antibiotiques doit être discutée et limitée au strict nécessaire.

Si dans l’immense majorité des cas les bactéries sont accessibles à des traitements antibiotiques ce n’est pas le cas des virus : les anti-viraux sont en effet rares. Le plus souvent les infections virales sont spontanément régressives. Elle n’offre pas toujours une immunité durable, c’est l’exemple de la grippe ou du SARS COV 2 agent de la COVID.

À côté du traitement de l’agent causal peuvent être utilisé des traitements symptomatiques qui ne visent pas directement la prolifération microbienne. C’est par exemple le cas des corticoïdes dans la COVID-19 pour limiter les réactions inflammatoires engendrées par l’infection.

  • Le traitement préventif repose sur les mesures d’hygiène comme la distanciation, le port du masque, le lavage des mains, mais surtout sur les vaccins.

Les vaccins favorisent le développement des défenses immunitaires naturelles pour éviter la maladie et éviter les contaminations.

Pour quelles raisons proposer un vaccin ?

  1. La première est d’abord lorsqu’il n’y a pas de traitement curatif. Le premier vaccin, contre la variole, date du XVIII ème siècle … Plus récemment dans les années 1960, le vaccin contre la poliomyélite a permis, dans les pays qui en disposaient, de faire disparaître les formes avec paralysie et notamment les paralysies respiratoires qui conduisaient les patients à une ventilation mécanique à vie, et à cette époque à une trachéotomie.
  2. La seconde raison est de lutter contre les épidémies ou pandémies et, au moins, de les contrôler. A supposer que l’on dispose de traitements curatifs efficaces, le trop grand nombre de personnes touchées ne pourrait pas être prise en charge dans des structures de soins. Le coût humain, social et économique devient alors inacceptable.
  3. La troisième raison est de prévenir les séquelles graves qui peuvent apparaître dans les suites de l’infection initiale (cas de la tuberculose, ou de la fibrose post COVID), ou prévenir des maladies graves comme les cancers du col de l’utérus, les cirrhoses hépatiques ou les cancers du foie.
  4. Une quatrième raison, pour l’instant à l’état de recherche, est la vaccination anticancéreuse pour traiter des cancers déjà déclarés.

Dans le cas où nous ne disposons pas de traitement curatif, seule la vaccination, dont l’efficacité a été démontrée, doit être proposée.

En cas d’insuffisance respiratoire les vaccins usuellement proposés sont contre la grippe, le pneumocoque, et bien sûr la COVID-19 actuellement.

Le choix d’un traitement préventif, curatif ou d’une abstention thérapeutique repose sur l’analyse comparée des bénéfices et des risques.

Dans une situation comme celle que nous traversons avec la COVID-19, il n’y a pas actuellement de traitement curatif réellement efficace, les vaccins sont la seule arme thérapeutique. Cette vaccination doit être étendue et non limitée. Il est souhaitable que l’ensemble des personnes à risque soit vacciné, mais au-delà que l’on considère que, face à une pandémie, il faut contribuer à casser les réservoirs de microbes et les chaînes de contamination. Le bénéfice collectif (sanitaire, psychologique, social, économique) doit être considéré tout autant que le bénéfice individuel.

À ce titre il faut en appeler à la conscience de chacun pour éviter de courir des risques individuels inconsidérés ou de contribuer à l’atteinte d’autrui.

Personne ne peut dire aujourd’hui comment l’épidémie actuelle va évoluer.

Rappelons les propos de Charles Nicolle qui, il y a cent ans, écrivait déjà : « Il y aura toujours de nouvelles maladies infectieuses ».

Ces quelques éléments de réflexion doivent constituer des points de repères indépendamment des humeurs ou des rumeurs d’un moment.

          Tachons de les intégrer pour savoir pourquoi et comment « faire face ».